Попри карантин та страхи: як на Львівщині триває медична реформа

Разом з експертами та чиновниками розбираємося, як впроваджується реформа медицини на Львівщині та Донеччині й чи сильно вона змінить життя мешканців.

Реформована «первинка»

За офіційною статистикою рік тому Львівщина опинилася в трійці регіонів, де мешканці підписали найбільше декларацій з сімейними лікарями. Майже два мільйони жителів уже мають підписані декларації, а середня в регіоні зарплата «сімейника» за час реформи, за даними департаменту охорони здоров’я ЛОДА, виросла з 5,6 тис грн до понад 20 тис. Медичні сестри на первинному рівні отримують в середньому близько 10 тис грн (порівняно із 4,4 тис грн до реформи). На Донеччині «первинка» також працює в уже реформованому стані.

«Станом на сьогодні оплата роботи лікарів первинного рівня виглядає таким чином: майже 50% лікарів отримують зарплату від 16 тисяч гривень, 27% лікарів – до 10 тисяч гривень і 23% лікарів отримують від 11 до 15 тисяч гривень», – розповів керівник Донецького облздорову Володимир Колесник.

Поліклініки, амбулаторії та ФАПи після реформування почали отримувати кошти від Національної служби здоров’я України за безпосередньо надані послуги. Таким чином їхні керівники отримали більше можливостей розпоряджатися цими коштами на власні потреби. Так, для прикладу, амбулаторія у Давидівській ОТГ біля Львова встигла придбати апаратуру для проведення лабораторних аналізів крові, яка в кілька разів швидше надає результат та дозволяє проводити такі аналізи, які раніше в цій амбулаторії були недоступними.

На підконтрольній Україні території Донеччини діють 34 центри первинної медико-санітарної допомоги. Вони обслуговують близько 2 мільйонів жителів. У той же час, лише 1,3 мільйона підписали декларації з сімейними лікарями. За даними ДонОДА, 72% населення області обзавелися сімейними лікарями.

Наразі, щоправда, через коронавірус на Львівщині виникли деякі проблеми з первинною ланкою – пацієнти часто скаржаться на відсутність реакції сімейних лікарів на симптоми, які пов’язують з коронавірусом. «Я отримую десятки дзвінків про те, що сімейні лікарі не працюють згідно з протоколом, не можуть прибути, що не дослухавши до кінця пацієнта рекомендують викликати карету «швидкої», - заявив нещодавно заступник голови ЛОДА Іван Собко. - Якщо таким чином будуть діяти всі, то може швидко настати колапс. Закликаю чітко реагувати по кожному дзвінку. «Швидка» має їхати лише до людини, яку потрібно госпіталізовувати. Я прошу прислухатися, бо ці сигнали надходять не лише мені, а й на гарячу лінію МОЗ. На останній нараді міністр акцентував увагу, що НСЗУ буде робити детальний аналіз роботи сімейних лікарів і якщо будуть системні факти нереагування, або непрофесійного реагування первинної ланки – будуть робитися відповідні висновки. Нагадаю, що НСЗУ має право зупинити угоду з такими лікарями». Поки про випадки розірвання угод із сімейними лікарями в регіоні жодної інформації немає.

«Вторинка» на етапі реформування

Нова система роботи вторинної та третинної ланки медицини почала працювати у розпал карантину. Можливо, саме це стало причиною, що більшість пацієнтів поки не встигли відчути переваг чи недоліків змін (чимало планових медичних послуг у зв’язку з коронакризою заморожені, наприклад, планова госпіталізація, регулярні профогляди тощо).

Однак Львівщина встигла у цей етап реформи майже стовідсотково. За офіційними даними, ще перед 1 квітня, в області понад 95 % спеціалізованих медичних закладів перетворено на комунальні некомерційні підприємства.

«Всі заклади, які перетворилися на комунальні некомерційні підприємства, уклали угоди з НСЗУ, є низка таких, які фінансуються з державної субвенції: патанатомія, центри громадського здоров’я, будинки дитини тощо,» - пояснює Орест Чемерис, директор департаменту охорони здоров’я ЛОДА.

Мар’яна Возниця, директорка Західного міжрегіонального департаменту Національної служби здоров’я України, пояснює: «Заклади, які перетворилися на некомерційні підприємства, зареєструвалися в електронній системи та мали медичну ліцензію, могли контрактувати з нами на медичні пакети. Тоді було 27 пакетів, зараз доєдналися ще 4 через covid, тобто є 31 пакет медичних послуг. Кожен з них має вимоги до виконання, щоб ми знали чітко, що заклад може виконати ці функції. Наприклад, якщо заклад підписує хірургічний пакет, ми маємо знати, що в наявності є певна кількість хірургів, анестезіологів, операційна. Ці всі речі є дуже важливі і електронна система потрібна якраз для того, щоб ми бачили всі ці дані. В цілому немає закладів, які би не зайшли на контрактування з нами, але є такі, які, наприклад, не відповідали вимогам по тому чи іншому пакету. По деяких пакетах були так звані «відкладені вимоги». Якщо заклад вже надавав якусь допомогу й ми розуміли, що якщо вимоги будуть буде жорсткі й заклад не зможе їх виконати, то не буде надавати таку допомогу й через це страждатиме територія, пацієнт. Тоді ставили вимогу до 1 жовтня докупити певну апаратуру чи взяти якусь кількість працівників на роботу. Для розуміння наведу приклад. Якщо заклад позиціонує себе як такий, що надає допомогу цілодобово, то там не може бути лише двох лікарів-хірургів, там може бути мінімум чотири лікарі-хірурги, аби працювати цілодобово протягом місяця. Якщо ж заклад не має необхідної кількості персоналу, він не може надавати такі послуги. На жаль, до початку співпраці з НСЗУ, були заклади, які працювали без ліцензії багато років, які мали брак персоналу, й від того була дуже велика диспропорція, бо з одного боку закладів було дуже багато, а з іншого – серйозні оперативні втручання робили лише в певній кількості з них. А на інші кошти надавалися, умовно кажучи, на утримання. Коли була субвенція, гроші розподілялися закладам просто за те, що вони є, на певну кількість населення на території, де вони розташовані. Але що заклади робити, до кінця не було зрозуміло. А з 1 квітня стало обов’язковим, аби заклад відповідав усім вимогам, щоб була чітка статистика, що робиться, аби було ясно, куди йдуть публічні фінанси, бо це є кошти державного бюджету».

У чому полягає суть змін для самих медичних закладів, пояснює Олександр Ябчанка, колишній член команди МОЗ часів Уляни Супрун, а нині консультант щодо впровадження медреформи.

«Зараз заклад має стати самодостатнім і вже продавати послугу, і гроші йому зараз дає спеціальний орган – Національна служба здоров’я, - розповідає Олександр Ябчанка. - Комунальні заклади, що належать місту, ОТГ чи області трансформуються в некомерційні підприємства, а державні – в казені». Тепер, за словами експерта, заклади охорони здоров’я мають більше можливостей планувати власний бюджет, вносити туди статті видатків на розвиток, розширення переліку власних послуг, аби в результаті стати фінансово самодостатнім. Власне, тут постає питання оптимізації, яку в суспільстві помилково сприйняли виключно як скорочення. «Це дає більше можливостей, бо при бюджетному фінансуванні керівник дуже жорстко регламентований щодо використання коштів. Зараз керівник набагато вільніший у прийнятті рішень щодо грошей, штатів, приміщень. Відповідно, видатки вже не покриваються бюджетом, а гроші заклад отримує не за сам факт свого існування, а за конкретну виконану роботу – скільки зробив, стільки й отримав грошей. Тому в керівника дві задачі: збільшити доходи та зменшити видатки. Звідки отримати гроші? Перше – це від НСЗУ, яка має, грубо кажучи, прайс на 27 пакетів послуг та оплачує виконану роботу за цими цінами. Всі їх надавати заклад не може, бо до кожного пакету є технічні вимоги. І в цьому плані оптимізація – це не обов’язково скорочення. Бо якщо у закладу немає того чи іншого спеціаліста, а він хоче надавати цей пакет послуг, то навпаки цього спеціаліста найматиме та шукатиме апаратуру, звертаючись по інвестиції до місцевої влади», - додає пан Ябчанка.

Експерт пояснює, що рішення про скорочення (штату, ліжкомісць тощо) приймає не МОЗ і не Кабмін, а лише власник установи – тобто представники місцевої влади.

«Є така думка, що в Києві прийняли закон, а в Соснівці через це лікарню, - розмірковує Олександр Ябчанка. - Але це так не працює, бо закриють там лікарню, чи не закриють – це рішення Соснівської міської ради. Закрити медичний заклад може лише орган місцевого самоврядування, але при цьому він порушить ст. 49 Конституції України, де забороняється скорочення мережі медичних закладів. Оптимізація – це рішення органу місцевого самоврядування».

«Варто сказати, що оптимізація дійсно нерідко пов’язана зі скороченням частини працівників. Візьмемо для прикладу місто Соснівка, де я консультував медзаклад і цей приклад – доволі успішний щодо того, як із закладу неспроможного зробити заклад фінансово спроможний. є вимоги до пакетів медичних послуг щодо стаціонарної допомоги. За технічними вимогами НЗСУ при стаціонарі має бути реанімаційне відділення, і я з цими вимогами погоджуюся, тому що не може бути стаціонарної допомоги без реанімаційного відділення. Юридично стаціонарне відділення у Соснівці було, але технічно вимогам НСЗУ не відповідало, тому фактично пацієнтів у тому відділенні немає. І якщо заклад фізично не може надавати якусь послугу, який зміст тримати в штаті всіх цих працівників? Пацієнти там хіба числились, бо приходиш у відділення, а воно фактично пусте – 2-3 пацієнта на відділення у 30 ліжок, але працює повний штат працівників, розрахований на 30 пацієнтів. І зменшити видатки неможливо, якщо нічого не міняти в закладі. Якщо структура така, що працює повний штат, а лікується від сили 3 пацієнти, й за це держава не платить ні копійки, то для чого керівнику закладу тримати таке відділення, коли задача – мати спроможний медичний заклад?»

Соснівка, в результаті, отримала реанімаційне відділення та повноцінний стаціонар. «Звичайно, частину штату скоротили й це відбувалося з незадоволенням, зі спротивом, була ініціативна група, люди опиралися змінам», - додає пан Ябчанка. Але при тому, в рамках оптимізації в лікарню набрали додатковий штат спеціалістів, яких бракувало: педіатра, уролога-хірурга, яких раніше у Соснівці не було.

«Оптимізація мережі, оптимізація кадрова відбувалася, але вона відбувалася вже протягом останніх років. Є заклади, які оптимізували ліжкову мережу і кадрову, тобто це процеси які тривало відбуваються, вони є постійні», - додає директор ДОЗ ЛОДА Орест Чемерис.

Реформа екстреної медицини

У Донецькій області - вже не перший рік реформують систему екстреної медичної допомоги. Ще до початку бойових дій, коли Донецьк був під контролем української влади, місто поряд з іншими отримало нові автомобілі, обладнання, медикаменти.

«Та реформа дійсно дозволила системі швидкої медичної допомоги централізуватись на регіональному рівні. Швидка допомога перестала бути маленьким придатком районної або міської охорони здоров'я, а стала самостійною галуззю медицини з єдиними стандартизованими сучасними європейськими підходами. Вона отримала єдину вертикаль управління і фінансування. Уже ресурсне наповнення і підходи до розвитку швидкої допомоги не залежали від містечковості. Це був централізований підхід », - згадує директор Донецького обласного Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Ігор Кияшко.

Наразі Львівщині є чому повчитися у Донеччини, адже тут екстрена медицина лише на етапі активного реформування. Щоправда, лікарі вже зауважують, що нарешті «швидка» перестала бути «поліклінікою на колесах» та почала фільтрувати виклики. Зараз Львівщина очікує на отримання нових карет «швидкої», які держава має розподілити між регіонами до кінця року.

Досвід Донеччини показує, що в екстреній медицині регіону стрімкого росту зарплат медиків, як це є у первинній ланці, не відбулося. Й саме над цим, на думку самих представників галузі, варто задуматися і центральній владі, й місцевому самоврядуванню. «Значного зростання зарплати, на жаль, поки не відбулося. Ті надбавки, які зараз отримують наші працівники за обслуговування хворих з коронавирусною інфекцією, це разові виплати і не для всіх. Для того, щоб у центрів екстреної медичної допомоги була можливість підвищити зарплату своїм працівникам, треба мати інший бюджет. Це залежить від того, скільки грошей може виділяти НСЗУ, від того, наскільки місцева, обласна влада може додатково виділяти кошти. Ніхто не забороняє будь-якому місту виділити додаткові гроші для працівників підрозділу швидкої», - резюмує Кияшко. Детальніше про реформування медицини на Донеччині читайте тут.

Чи загальмувала медична реформа

«Останнім часом багато говориться про те, що реформа пригальмована тощо. Зі сторони НСЗУ, тобто органу виконавчої влади (бо ми реалізуємо цю держполітику у сфері фінансування системи охорони здоров’я), ми не маємо затримки з виконанням наших зобов’язань, - пояснює Мар’яна Возниця. - Без сумніву, коронавірус додав своїх клопотів. Коронавірус – це таке перезавантаження для системи охорони здоров’я цілого світу, а для України початок карантинних заходів співпав із 1 квітня, але вже 1 вересня, виплати йдуть, є успішні лікарні, є такі, що потребують допрацювання».

Натомість аналізувати проміжні результати реформи чи підбивати якісь підсумки зарано, вважає Орест Чемерис.

«Зараз, під час коронавірусу, є лікарні багатопрофільні, що мають підписані угоди на інші пакети послуг, але через пандемію переорієнтовані на монопрофільні інфекційні стаціонари. Відповідно, вони в силу ковіду, вони не мають можливості працювати за пакетами, на які вони підписали угоди. Інше питання, що тих маршрутів пацієнтів, які мали би бути, в силу ковіду неможливо досягнути, бо лікарні надають допомогу пацієнтам з коронавірусом. Тобто наразі робити оцінку змін неможливо. Давати висновки поки некоректно, бо ми досі живемо в умовах карантину. Ми навіть не можемо порівняти показники цього року з минулорічними, тому що минулого року, умовно кажучи, 8-ма лікарня приймала пацієнтів хірургічних, дерматологічних, нейрохірургічних, травму, хірургічну патологію, а цього року вона приймає тільки пацієнтів з covid-19 з 12 березня», - додає чиновник.

Чи покращує реформа життя українців

Загалом по Україні НСЗУ вже має контракти з 3029 надавачами медичної допомоги на надання послуг населенню за Програмою медичних гарантій. З них 2485 – комунальні заклади, 211 – приватні, 333 – ФОП, - йдеться на сайті Служби. Найбільшу кількість надавачів законтрактовано на надання первинної медичної допомоги – 1610, надання амбулаторних послуг – 1429, надання стаціонарних послуг загального профілю – 1084. Загалом, за квітень-червень НСЗУ виплатила медзакладам за надання медичних послуг населенню за Програмою медгарантій понад 20 млрд грн. З них найбільше коштів отримали заклади, що надають спеціалізовану медичну допомогу - понад 14 млрд грн, 4,4 млрд грн. отримали від НСЗУ заклади первинної допомоги, найменше, 1,6 млрд грн. – Центри екстреної допомоги.

Окрім явного покращення добробуту частини лікарів, які працюють на реформованих ланках медичної системи, залишається ключове питання – чи впливає реформа на якість життя пацієнтів?

«Проблема ще була в тому, що люди, які працювали в медицині та реально надавали якісь послуги, отримували таку саму мізерну зарплату, як і ті, які просто числилися на роботі, а це вже комунізм махровий й він нерідко залишався у закладах охорони здоров’я. Так не може бути, - говорить Олександр Ябчанка. - Медична реформа насправді дуже логічна, ми нічого нового не придумали, а взяли просто британську модель, звичайно, зі своїми особливостями».

«Реформа фінансування системи охорони здоров’я про те, що фінансується не ліжко, не будівля, не певна кількість працівників, а саме послуга. Тому в центрі медицини перестає бути, знову ж таки, будівля, а центром медицини стає пацієнт, - додає Мар’яна Возниця. - Все в медицині починає ставати на шлях до того, що ми фінансуємо саме те, що потрібно пацієнту. Практично все, що відбувається, є прозоро, й кожен може почитати про це на сайті НСЗУ. Статистика – тільки електронна, я не маю паперу на роботі, все, що стосується співпраці з лікарнями – це електронний документообіг. Цього року ще працюємо зі статистикою, яку збирали з паперових носіїв, де часто щось було підтерто, олівцем написано. Тобто йде поворот у бік пацієнта, аби кожен з мінімальним фінансовим навантаженням на домогосподарство отримав всю необхідну медичну допомогу».

Матеріал підготовлено в рамках проєкту «Змінюємося разом: як реформи наближають Львівщину та Донеччину до ЄС» в межах програми медійних обмінів від Асоціації органів місцевого самоврядування «Єврорегіон Карпати Україна – Карпатська агенція регіонального розвитку» за фінансової підтримки Львівської обласної ради.