У Європі, щоб стати судинним хірургом, треба вчитися сім років, в Україні – три місяці, – професор Кобза

Насправді, чимало українських лікарів можуть похвалитися унікальним досвідом і вмінням проводити найскладніші операції у вкрай непростих умовах, знову ж таки за відсутності надсучасного обладнання, покладаючись на досвід і знання. Серед таких лікарів професор Ігор Кобза – судинний хірург, завідувач кафедри шпитальної хірургії/хірургії №2.

– Ігорю Івановичу, скільки ви виконуєте операцій на рік?

– Наприклад, на сонних артеріях ми виконуємо операцій найбільше в Україні. Доходило до 300 на рік, зараз виконуємо більше ста і так понад 10 років. Це непоганий показник, навіть порівняно з Європою. Мало який медичний центр Європи виконує стільки ж операцій. Загалом найбільше операцій на сонних артеріях роблять у Белграді. Європа зараз робить більше ендоваскулярних операцій. Але показники гірші, останні європейські рекомендації кінця 2017 року, закріплені 2018-го – надавати перевагу відкритим операціям.

Відкрита операція вона і краща, і дешевша. А ендоваскулярна процедура дорожча, бо потребує катетерів, апаратури тощо. Клінікам вигідніше робити дорожчу процедуру.

– А чому?

– Для початку, чому робиться операція? Щоб не допустити інсульту. Адже інсульт в Україні, за деякими даними, значно випереджає інфаркти. І це проблема не тільки стосується смертності, а й інвалідності. Тобто багато людей стають інвалідами, а цього можна було б уникнути. Під час операції ми з судини прибираємо бляшку. Ендоваскулярна операція виглядає дуже гарно, бляшка розтискається катетером. Але куди вона дівається? Вона летить у мозок. Малоінвазивна операція дає у два-три рази більше інсультів. Крім того, 90% людей після такої операції дістають деменцію (слабоумство – ред.). Про це мало хто говорить. Натомість у Європі про це добре знають. У медицині є певний бізнес. Відкрита операція вона і краща, і дешевша. А ендоваскулярна процедура дорожча, бо потребує катетерів, апаратури тощо. Клінікам вигідніше робити дорожчу процедуру.

– Крім операцій на сонних артеріях, які ще виконуєте і які з них найбільш поширені?

– Як які роки – від 200 до 500 на рік. Тільки на сонних – від 80 до 100. З цікавих операцій, які мало де виконуються, то це операції з аутотрансплантації нирки. Це коли ми нирку забираємо, у лоточку проводимо реконструкцію, а тоді садимо її назад. Це буває при аневризмах у воротах нирки. За таких умов іншу методику просто не можливо застосувати. Зрештою, це не тільки моя заслуга, а всього колективу. У кожного своє завдання. Також з рідкісних операцій – це пухлини нирки з проростанням у судини, інколи аж до передсердя. Ми маємо, напевно, один із найбільших досвідів в Україні. Такі операції ми почали робити десь близько 30 років тому. В Україні є 3-4 центри, де пробують це робити. Якщо йдеться про пухлини, які доходять до передсердя, то це робимо тільки ми. Дві операції зробив Тодуров. У нас таких операцій було близько десяти. Є ще така хвороба, як синдром Лускунчика. До речі, я сам був здивований, бо думав, що таких операцій виконується більше у світі. На останній конференції у Лондоні повідомили, що у світі описано 112 операцій. Ми порахували, що зробили 8 таких операцій. У нас в Україні нещодавно з’явилося повідомлення із Запоріжжя про першу таку операцію в Україні. Насправді ми робимо такі операції приблизно 15 років. Буває що жодної за рік не було, а є що й по дві на рік. Ця операція не є аж така складана, але в Україні їх чомусь виконується дуже мало.

– А що таке синдром Лускунчика?

– Це компресія лівої ниркової вени. Вона починає набрякати, порушується відтік, з’являються кровотечі з нирки, гематурія (наявність еритроцитів у сечі – ред.), біль тощо. Зазвичай синдром Лускунчика діагностують у молодих людей, дітей у перехідний період. Для судинного хірурга це не дуже складна операція. Ось якось хотіли дитину відправляти за кордон. Мені передзвонив консультант з міністерства, наш лікар, і спитався чи справді в Україні таких операцій не роблять. Кажу: «Та ми робимо». А вже збирали гроші.

– З якими ще унікальними випадками доводилося стикатися?

– На хребцевій артерії ми зробила кілька операцій. Ось, наприклад, був випадок, коли жінка посковзнулася і впала, внаслідок чого у неї розшарувалися дві хребцеві артерії. Як наслідок, вона кілька років не могла ходити. Спроби звестися на ноги супроводжувалися падіннями. Це було досить давно. Пацієнтка їздила на консультації до Москви, до Києва, зрештою – її прооперували тут у Львові. Уся симптоматика минула.

– Яка загалом динаміка судинних захворювань в Україні?

– Така, як і в усьому світі – на першому місці. За летальністю перше місце посідає інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, на другому – інсульт.

– Нещодавно депутати проголосували за зміни до закону про трансплантологію. Що не так в Україні з цією галуззю медицини? 

– Пересадок потрібно дуже багато, зокрема пересадок нирки. У дуже багатьох людей діагностують хронічну ниркову недостатність. Після 70 років відсоток ниркової недостатності, за певними даними, становить 10%. Але і в молодому віці ця недуга доволі поширена. Будь-яка застуда з ускладненнями може закінчитися нирковою недостатністю.

Першу пересадку нирки у світі провів українець Юрій Вороний у 1933 році.

Не завжди родичі можуть стати донорами органу, особливо коли йдеться про старших людей, які потребують трансплантації. І з іншого боку, навіть коли батьки готові віддати свою нирку дитині, то не завжди є сумісність.

Що стосується пересадки печінки, то є багато хворих з портальною гіпертензією. У всьому світі є розрахунок щодо пересадки печінки – 50 випадків на мільйон. Якщо порахувати тільки Львівську область, то потреба становить десь 100 пересадок печінки. Особливо образливо, що першу пересадку нирки у світі провів українець Юрій Вороний у 1933 році. За одними даними, у Харкові, за іншими – в Херсоні. Там заплутана справа – історики досі сперечаються. Але ніхто не заперечує, що Вороний зробив пересадку нирки на 15 років швидше, ніж в Америці. А тепер так склалося, що наші люди їздять на пересадку нирки до Білорусі, де цю операцію почали проводити набагато пізніше.

Більшість держав порахували, що пересадка нирки порівняно із гемодіалізом обійдеться утричі чи навіть учетверо дешевше.

Що треба змінити у законодавстві? Так склалося, що хтось вставив частку «не». Нейрохірурги, реаніматологи та інші спеціалісти, які займаються травмою мозку, не зобов’язані ставити діагноз – смерть мозку. В усьому світі зобов’язані, а в нас – ні. Тобто якщо хтось не зобов’язаний це зробити, то навіщо йому це робити. Чому вони не будуть цього робити? Ставити смерть мозку, значить треба далі проводити дообстежування, виникає потреба у відповідній апаратурі, яка би чітко підтвердила діагноз. Потім треба викликати спеціалістів, які б провели ще низку обстежень. Ця група спеціалістів має бути забезпечена відповідними засобами та ресурсами, зокрема і зарплатнею. Адже таких фахівців треба буде викликати у будь-який час. Держава відмовляється витрачати кошти, але зрештою, це обходиться значно дорожче. Більшість держав порахували, що пересадка нирки порівняно із гемодіалізом обійдеться утричі чи навіть учетверо дешевше. Людина залишатиметься мобільною, а не прив’язана до апарату штучної нирки. Крім того, гемодіаліз викликає інші захворювання, страждає імунітет. А коли людині зробили пересадку, то досить приймати таблетки, щоб уникнути відторгнення. Можна вести нормальний спосіб життя.

– Як на тривалості життя позначається пересадка та гемодіаліз?

– Однозначно важко сказати. Але після пересадки пацієнти живуть довше. Є люди, які повертаються до активного способу життя, і не тільки після пересадки нирки, а й печінки чи навіть серця. Колись я був на конференції у Хорватії, то нам показували молодого хлопця 19-20 років, який був чемпіоном Європи з тенісу серед юніорів. Він захворів і йому провели пересадку серця, згодом він знову повернувся у спорт і продовжував грати на дуже високому рівні. Тобто пересадка насамперед впливає на якість життя, яка різко зростає.

Дехто думає, що людський орган як деталь машини – взяв одну відкрутив і на її місце прикрутив іншу.

– Є багато історій про чорних трансплантологів. Наскільки ці історії мають під собою підґрунтя?

– Чи можна вкрасти те, чого нема? Якби у нас була трансплантація на високому рівні, то, можливо, були б якісь порушення. В Україні ж на рік проводиться приблизно 100 операцій. Це крапля у морі. У Польщі чи Білорусі проводиться по 13 тисяч пересадок. Ми пересаджуємо тільки від живого донора, зазвичай, тато чи мама віддають орган дитині або брат братові. То про які порушення може бути мова?

Справді ЗМІ писали абсурди про торгівлю органами. Наприклад, писали про пересадку штучної нирки. Що таке штучна нирка? Це апарат більший від людини. Писали, що вертоліт сідав на наш корпус і щось там перевозили. Це тільки уявити, що на наш корпус щось може сісти. То ж абсурд. Дехто думає, що людський орган як деталь машини – взяв одну відкрутив і на її місце прикрутив іншу. По-перше, має бути дуже високий рівень тих, хто забирає орган, наприклад, нирку. До речі, забір, напевно, навіть складніший, ніж сама пересадка. Бо якщо щось піде не так, то цей орган вже буде непридатним. Цього не можна зробити ні на вулиці, ні в якомусь непристосованому приміщенні. По-друге, перед пересадкою ми пацієнтів готуємо місяцями. І це йдеться про родичів. А що ж тоді із чужими людьми. У Європі є така організація як «Євротрансплант», куди входить низка країн. Коли з’являється орган, відразу проводиться купа аналізів і вони розсилаються в інші держави. Якщо є пацієнт, якому якнайкраще підходить орган, його відправляють туди, наприклад, гелікоптером. Цілком ймовірно, що орган буде відправлений в іншу країну. То ж балачки про виловлювання когось там на вулиці – це суцільна дурниця. Таку нирку можна хіба викинути. Крім того, у світі використовуються апарати штучного кровообігу, до якого підключається нирка. У нас таких нема. Ми використовуємо холодильник, а це впливає на тривалість життя органу.

– Ви сказали, що у нас хворі помирають через погану діагностику. Якщо порівнювати з іншими країнами, то наскільки різниться ситуація?

– У нас добре з тим, що ми маємо багато думаючих людей. За кордоном є стандарти, вони розписані, і лікар має працювати за цими стандартами. Ми ці стандарти у себе застосувати не можемо. До прикладу, є пацієнт з інсультом. До трьох годин треба зробити КТ, бажано КТ з контрастом, ультразвук судин, ще купу різних обстежень і розпочати лікування. А тут поки «швидка» приїде і пацієнт потрапить до лікарні, мине дві години. Про обстеження годі й говорити.

За кордоном є різні бригади, зокрема сформовані під інсульт. Відразу робиться ультразвук, є пересувний комп’ютерний томограф, є фахівець, який зможе ввести у судину катетер і навіть є хірург, який оцінить ситуацію і дасть розпорядження чи потрібно готувати операційну. У нашому корпусі виконують дуже складні операції. І якщо навіть пацієнту пощастить потрапити відразу до нас, то КТ нема, МРТ нема, ангіографії нема. Ультразвук досить поганенький, не на тому рівні, на якому мав би бути. Значно кращий у приватній клініці. На цьому фоні наші фахівці не тільки не поступаються закордонним, а й в дечому їх перевершують, бо доводиться працювати у значно складніших умовах. У тій же Чехії, де не аж така передова медицина, є машини з пересувними ангіографами. Вони дозволяють врятувати багато життів.

– Як оцінюєте медичну реформу, яка проводиться?

– Є позитивні певні моменти. Наприклад, відбулися зміни з медикаментами. Закупівля проводиться значно прозоріше. Знизилися ціни, тендери відкриті. Важливо, що потрібно користуватися світовими рекомендаціями. Є величезні дослідження, європейські, американські, зокрема йдеться про сліпі дослідження. Раніше такого не було. Кожен писав якісь свої локальні рекомендації – як хочу, так і лікую. Крім того, раніше треба було їздити до міністерства, ходити по кабінетах, якщо треба було щось вирішити. Тепер досить написати. Листи реєструють, на листи відповідають.

Але є і негативні моменти. Якось я був в Австрії. Нас приймав президент Австрії. На зустріч був закликаний і міністр охорони здоров’я. Це був 1992 рік. Прийшов молодий чоловік десь 30-40 років і ми його питаємо, який штат його міністерства? Він каже, що має чотири заступники за різних напрямках. А решту все працює в автоматичному режимі – кошти надходять на лікарні тощо. А в нас міністерства і не тільки охорони здоров’я просто величезні. Ні пацієнту, ні лікарю не потрібне міністерство, а в нас міністерство вирішує, де має стояти медичне обладнання чи хто має працювати в лікарні. На місцях ми маємо управління охорони здоров’я і департаменти. Це ті самі міністерства. Те саме стосується головних лікарів. У Америці, наприклад, лікарнею керує не лікар, а менеджер без медичної освіти. Його завдання – забезпечити роботу закладу. Головних лікарів у нас призначають зверху, думкою колективу, який найкраще знає, хто б підійшов на посаду, не цікавляться.

А загалом навчання – це двосторонній процес. Викладач повинен вміти зацікавити студентів. Водночас важко зацікавити того, хто потрапив сюди не за покликанням.

– Що складніше – оперувати чи навчати?

– Складніше – говорити з адміністрацією (сміється – ред.). Я відпочиваю, коли оперую. Річ у тім, що викладання і оперування між собою дуже пов’язані. Інформація змінюється і за три-чотири роки практично подвоюється. Встигати за цим дуже важко. Треба читати, цікавитися, їздити на конференції. Коли цього не робиш, то починаєш дуже швидко відставати. Мені до вподоби більше викладати лікарям, а не студентам, бо вони розуміють, наскільки їм це потрібно. Втім, є чимало студентів, яким це теж цікаво. А загалом навчання – це двосторонній процес. Викладач повинен вміти зацікавити студентів. Водночас важко зацікавити того, хто потрапив сюди не за покликанням. Але часом це вдається. Інколи прийдеш вперше на лекцію, а студенти так розташовуються, аби потім якнайшвидше піти, а під кінець лекції вже тебе не відпускають, ставлять питання. Тоді дуже приємно. Так само і лікарі, які приїжджають на курси. Спочатку дивляться, як піти геть, а потім вже не відженеш і в операційну ходять.

– У Європі і Штатах на лікаря треба вчитися значно довше, а потім треба пройти через серйозне сито, доки отримаєш диплом і ліцензію лікаря…

Коли я навчався, то ще була купа непотрібних предметів, на кшталт історії партії тощо. Сподіваюся, що зараз їх принаймні не так багато. Водночас, як на мене, студентам читається занадто мало лекцій з хірургії. Зараз це 12-13 лекцій. Цього замало. Потім така річ, що у світі, щоб отримати спеціалізацію у хірургії, треба щонайменше три роки пропрацювати у загальній хірургії. А щоб отримати вузьку спеціалізацію, то, наприклад, Європейська асоціація встановила, що для того, щоб стати судинним хірургом, треба ще сім років, а в нас – три місяці. Як за три місця можна навчити судинної хірургії?

Коли я був президентом асоціації судинних хірургів, то ми зверталися до міністра з цим питанням. Що систему підготовки треба змінити. Але нічого не відбулося. Є окремі діти, які днюють і ночують в лікарні, щоб досягнути мети. Але, на жаль, так роблять не всі. Три роки інтернатура та три місяці спеціалізації, і людина може працювати судинним хірургом. За кордоном мало того, що сім років треба вчитися, то ще треба скласти екзамен, який складається з кількох частин. Перша частина – це журнал, в якому написано, скільки було асистенцій, скільки було операцій, до того ж багато і різних. Цю частину екзамену можна складати не один рік, доки не набереш потрібної кількості операцій. З першого разу з групи це  робить один-двоє.  Потім – відповідь на запитання. Оцінюється не просто відповідь, а й посиланням на літературу. Ось, до прикладу, Польща, де було 300 судинних хірургів. Коли вона перейшла на європейські стандарти, то свою кваліфікацію змогли підтвердити лише 30, тобто кожен 10-ий. А тепер вже вони повернулися до попередніх цифр. Не виключено, що після європейської переатестації, у нас зможуть підтвердити кваліфікаційний рівень чоловік 20. Ми колись хотіли організувати у себе європейську школу судинних хірургів, але нічого з того не вийшло, бо в нас не було потрібного обладнання. Конче потрібні зміни і не обов’язково щось вигадувати. Треба просто взяти якусь систему і застосовувати її у себе.

Оксана ДУДАР